• 診療報酬明細書（レセプト）の原本
  ※傷病名、薬剤名、検査名、処置名等の記載があるもの（医療機関にて「療養費」の請求用に発行してもらってください）
• 領収証の原本

人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 診療報酬明細書（レセプト）の原本
  ※封を開けずに添付してください
• 医療費返還の領収証の原本

人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 保険医の意見書の原本
  （医師が治療上装着を必要と認め、かつ装着日の確認できる証明書）
• 装具代金の領収証と明細書（内訳書）の原本
  （2の医師の指示日以降の支払日のもの）

人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
• 患者の検査結果の写し（2に検査結果の記載がある場合は不要）
• 治療用眼鏡等を購入した際の領収証の原本
  ※フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、対象児の名前が記入されており、2の医師の指示日以降の支払日のもの

人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 療養担当に当たる保険医の弾性着衣等の装着指示書の原本（装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されていること）
• 弾性着衣等を購入した際の領収証と明細書（内訳書）の原本（2の医師の指示日以降の支払日のもの）

人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 施術に要した費用の領収証の原本
• 保険医の同意書の原本
  ※その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください

人事担当者

• 柔道整復師の正しいかかり方

• 施術に要した費用の領収証の原本
• 保険医の同意書の原本
  ※その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください

人事担当者

• 柔道整復師の正しいかかり方

申請書は施術所で用意されているものとなります。柔道整復師が記入した施術内容をよくご確認のうえ、申請書にご署名ください。

• 柔道整復師の正しいかかり方

• 輸血証明書の原本
• 領収証の原本

人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】