手続き・申請
保険証に関する手続き
申請書類
被保険者証再交付申請書
提出期限

ただちに

提出先

人事担当者

関連情報
申請書類
被保険者氏名変更(訂正)届
添付資料

保険証

提出期限

5日以内

提出先

人事担当者

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病気やケガをしたとき
申請書類
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額認定申請書
(被保険者が「住民税非課税」の場合)
注意事項
  • マイナ保険証の利用登録をされている方は「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。(マイナ保険証の提示のみで支払金額が限度額までに抑えられます。)
  • 有効期限は最長1年となります。
  • 被保険者が「住民税非課税」の場合は、「限度額適用・標準負担額認定申請書」に記入してください。
提出先

健康保険組合

申請書類
第三者の行為による傷病届
添付資料
  • 交通事故証明書(人身事故扱い/自動車安全運転センターで発行されます)
  • 診断書
  • 死亡の場合は戸籍謄本および死亡診断書
提出先

健康保険組合

申請書類
傷病手当金支給申請に伴う同意書
※初回申請時に必ずご提出ください
提出先

人事担当者

申請書類
添付資料
  • 移送に要した費用の領収書の原本
提出先

人事担当者

申請書類
海外療養費支給申請書
添付資料
  • 領収証原本(海外の医療機関で医療費の支払いをした際のもの)
  • 海外渡航の事実がが確認できる書類(パスポート等)の写し
提出先

人事担当者

申請書類
特定疾病療養受領証交付申請書
提出先

人事担当者

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扶養家族に関する手続き
申請書類
被扶養者(異動)届
添付資料
  • 扶養からはずす家族の保険証
  • 就職で扶養からはずす場合は、新しい健康保険組合の保険証のコピー
提出先

人事担当者

注意事項

扶養家族が別居や収入超過などで認定基準を満たさなくなった場合や、就職して新しい健康保険に加入した場合は、扶養からはずす手続きが必要です。

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立替え払いに関する手続き
申請書類
療養費支給申請書(立替払等)
負傷原因報告書(ケガの場合)
添付資料
  • 診療報酬明細書(レセプト)の原本
    ※傷病名、薬剤名、検査名、処置名等の記載があるもの(医療機関にて「療養費」の請求用に発行してもらってください)
  • 領収証の原本
提出先

人事担当者

申請書類
療養費支給申請書(立替払等)
負傷原因報告書(ケガの場合)
添付資料
  • 診療報酬明細書(レセプト)の原本
    ※封を開けずに添付してください
  • 医療費返還の領収証の原本
提出先

人事担当者

申請書類
療養費支給申請書(治療用装具)
負傷原因報告書(ケガの場合)
添付資料
  • 保険医の意見書の原本
    (医師が治療上装着を必要と認め、かつ装着日の確認できる証明書)
  • 装具代金の領収証と明細書(内訳書)の原本
    (2の医師の指示日以降の支払日のもの)
提出先

人事担当者

申請書類
療養費支給申請書(治療用装具)
添付資料
  • 療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
  • 患者の検査結果の写し(2に検査結果の記載がある場合は不要)
  • 治療用眼鏡等を購入した際の領収証の原本
    ※フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、対象児の名前が記入されており、2の医師の指示日以降の支払日のもの
提出先

人事担当者

申請書類
療養費支給申請書(治療用装具)
添付資料
  • 療養担当に当たる保険医の弾性着衣等の装着指示書の原本(装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されていること)
  • 弾性着衣等を購入した際の領収証と明細書(内訳書)の原本(2の医師の指示日以降の支払日のもの)
提出先

人事担当者

申請書類
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
添付資料
  • 施術に要した費用の領収証の原本
  • 保険医の同意書の原本
    ※その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください
提出先

人事担当者

申請書類
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
添付資料
  • 施術に要した費用の領収証の原本
  • 保険医の同意書の原本
    ※その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください
提出先

人事担当者

申請書類

申請書は施術所で用意されているものとなります。柔道整復師が記入した施術内容をよくご確認のうえ、申請書にご署名ください。

申請書類
療養費支給申請書(立替払等)
添付資料
  • 輸血証明書の原本
  • 領収証の原本
提出先

人事担当者

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出産したとき
申請書類
出産育児一時金等内払金支払依頼書
(直接支払制度を利用するとき)
添付資料
  • 医療機関等で交付された「代理契約に関する合意文書」のコピー
  • 領収書・明細書のコピー
提出先

人事担当者

申請書類
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
添付資料
  • 出産予定者の母子手帳のコピー(「出産予定者の氏名」・「出産予定日」の記載があるページ)
提出先

人事担当者

申請書類
出産育児一時金(付加金)請求書
(直接支払制度を利用しないとき)
提出先

人事担当者

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退職に関する手続き
添付資料

保険証

提出期限

5日以内

提出先

人事担当者

申請書類
任意継続被保険者資格取得申出書
提出期限

資格喪失日から20日以内

提出先

人事担当者又は健康保険組合

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