立替え払いに関する手続き
保険資格に関する手続き病気やケガをしたとき扶養家族に関する手続き立替え払いに関する手続き出産したとき退職に関する手続き
立替え払いに関する手続き
申請書類
療養費支給申請書（立替払等）
負傷原因報告書（ケガの場合）
添付資料
  • 診療報酬明細書（レセプト）の原本
    ※傷病名、薬剤名、検査名、処置名等の記載があるもの（医療機関にて「療養費」の請求用に発行してもらってください）
  • 領収証の原本
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類
療養費支給申請書（立替払等）
負傷原因報告書（ケガの場合）
添付資料
  • 診療報酬明細書（レセプト）の原本
    ※封を開けずに添付してください
  • 医療費返還の領収証の原本
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類
療養費支給申請書（治療用装具）
負傷原因報告書（ケガの場合）
添付資料
  • 保険医の意見書の原本
    （医師が治療上装着を必要と認め、かつ装着日の確認できる証明書）
  • 装具代金の領収証と明細書（内訳書）の原本
    （2の医師の指示日以降の支払日のもの）
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類
療養費支給申請書（治療用装具）
添付資料
  • 療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
  • 患者の検査結果の写し（2に検査結果の記載がある場合は不要）
  • 治療用眼鏡等を購入した際の領収証の原本
    ※フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、対象児の名前が記入されており、2の医師の指示日以降の支払日のもの
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類
療養費支給申請書（治療用装具）
添付資料
  • 療養担当に当たる保険医の弾性着衣等の装着指示書の原本（装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されていること）
  • 弾性着衣等を購入した際の領収証と明細書（内訳書）の原本（2の医師の指示日以降の支払日のもの）
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類
療養費支給申請書(はり・きゅう用)※2024年9月施術分まで
療養費支給申請書(はり・きゅう用)※2024年10月施術分から
添付資料
  • 施術に要した費用の領収証の原本
  • 保険医の同意書の原本
    ※その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)※2024年9月施術分まで
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)※2024年10月施術分から
添付資料
  • 施術に要した費用の領収証の原本
  • 保険医の同意書の原本
    ※その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください
提出先

人事担当者
関連情報
申請書類

申請書は施術所で用意されているものとなります。柔道整復師が記入した施術内容をよくご確認のうえ、申請書にご署名ください。
関連情報
申請書類
療養費支給申請書（立替払等）
添付資料
  • 輸血証明書の原本
  • 領収証の原本
提出先

人事担当者
関連情報
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