立て替え払いをしたとき

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。

これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金による保険給付相当額の払い戻しを受けることになります。

この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師や医療上マッサージの施術を受けた場合の代金などがあります。

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

医療の内容 払い戻し額 申請書類と必要添付書類
やむを得ない理由により、保険証を提出できなかったとき 健康保険の治療の範囲内で算定した金額から自己負担分を差し引いた額
  1. 療養費支給申請書(立替払等)
  2. 診療報酬明細書(レセプト)の原本
    傷病名、薬剤名、検査名、処置名等の記載があるもの(医療機関にて「療養費」の請求用に発行してもらってください)
  3. 領収証の原本
  4. 負傷原因報告書(ケガの場合
国民健康保険など以前加入していた保険者の保険証を使用し、医療費の返還を行ったとき 健康保険の治療の範囲内で算定した金額から自己負担分を差し引いた額
  1. 療養費支給申請書(立替払等)
  2. 診療報酬明細書(レセプト)の原本
    封を開けずに添付してください
  3. 医療費返還の領収証の原本
  4. 負傷原因報告書(ケガの場合
治療のためのギプス、コルセットなどをつくったとき 基準料金から自己負担分を差し引いた額
  1. 療養費支給申請書(治療用装具)
  2. 保険医の意見書の原本
    (医師が治療上装着を必要と認め、かつ装着日の確認できる証明書)
  3. 装具代金の領収証と明細書(内訳書)の原本
    (2の医師の指示日以降の支払日のもの)
  4. 負傷原因報告書(ケガの場合
9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくったとき 上に同じ
  1. 療養費支給申請書(治療用装具)
  2. 療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
  3. 患者の検査結果の写し(2に検査結果の記載がある場合は不要)
  4. 治療用眼鏡等を購入した際の領収証の原本
    フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、対象児の名前が記入されており、2の医師の指示日以降の支払日のもの
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 上に同じ
  1. 療養費支給申請書(治療用装具)
  2. 療養担当に当たる保険医の弾性着衣等の装着指示書の原本(装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されていること)
  3. 弾性着衣等を購入した際の領収証と明細書(内訳書)の原本(2の医師の指示日以降の支払日のもの)
治療上必要で、はり、きゅうを受けたとき 上に同じ
  1. 療養費支給申請書(はり・きゅう用)
  2. 施術に要した費用の領収証の原本
  3. 保険医の同意書の原本
    その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください
治療上必要で、あんま、マッサージを受けたとき 上に同じ
  1. 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
  2. 施術に要した費用の領収証の原本
  3. 保険医の同意書の原本
    その他、治療内容に応じて必要な書類は施術者に確認してください
柔道整復師にかかった場合 上に同じ 申請書は施術所で用意されているものとなります。柔道整復師が記入した施術内容をよくご確認のうえ、申請書にご署名ください。
輸血(生血)を受けたとき 上に同じ
  1. 療養費支給申請書(立替払等)
  2. 輸血証明書の原本
  3. 領収証の原本
海外でやむを得ず治療を受けたとき 国内での健康保険の基準によって算定した額から自己負担分を差し引いた額
  1. 海外療養費支給申請書(様式A,Bの記載及び翻訳文含む)
  2. 領収証原本(海外の医療機関で医療費の支払いをした際のもの)
  3. 海外渡航の事実がが確認できる書類(パスポート等)の写し
歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 基準料金(実費額を限度)
  1. 移送費支給申請書
  2. 移送に要した費用の領収書の原本
申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は人事担当者に提出してください。

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